摘要：目的 分析閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)的N2波的波形特點，探討N2波潛伏期在顱內壓監(jiān)測中最佳測量方式。 方法 觀察40例患者，10min內連續(xù)3次fVEP記錄，分析所得240幅fVEP波，總結N2波的波形特點，比較在同一測試者10min內連續(xù)3次fVEP記錄后，4種N2波潛伏期測量方法中N2波潛伏期在同一測試者中穩(wěn)定性。 結果 fVEP的N2波變異性較大，可以為單一波，也可以為復合波，在同一測試者，10min內連續(xù)3次測量也可得出不同的波形，N2波的波幅與顱內壓無關，N2波較寬，其波形的一個主要特點是前后均有較深的P波。顱內壓越高N2波潛伏期越長。N2波潛伏期的4種測量方法在同一患者10min內3次連續(xù)測量中，中點潛伏期在變化差值最小。 結論 fVEP的N2波波形變異較大，建議在顱內壓監(jiān)測中選用N2波的中點潛伏期作為顱內壓監(jiān)測的指標。

　　關鍵詞：閃光視覺誘發(fā)電位;N2波;潛伏期;顱內壓監(jiān)測

　　中圖分類號：R741.044 文獻標識碼：A

　　The charicture of N2 waves and the election of latency in monitoring intracranial pressure LI Chun-hui,LU Bing-xun.(Department of Neurology, Nan Fang Hospital, Guang Zhou 510515 ,China)

　　Abstract: Objective To Analysis The charicture of N2 waves and select the best measurement of latency as a parameter in monitoring intracranial pressure(ICP). Methods Flash visual evoked potentials(VEP)were recorded during 40 patients for three times in the same time.We summarized the character， the variation and the latencies of N2 waves. We compared the difference of 4 measurement in latency of N2 wave in the same pation for the same time. Results We found that N2 wave is unconstant and it’s amplitude is unrelative to ICP. In addition we also found that it is wider than N1 wave and has a deep P2 in the front of it and a deep P3 in the post of it. Our reasearch implied that the peak latency of N2 is unstable. And the Intermedium latency have the minimum variation in all of 4 measurements. Conclusion The N2 wave is mutable even though for the same people in the same time. We suggest we should choose the intermedium latency as parameters for monitoring ICP.

　　Key words: Flash visual evoked potentials;N2 wave; Latency; Monitoring intracranial pressure.

　　閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)是一種有效的顱內壓監(jiān)測方法，它避免了腰椎穿刺、開顱等有創(chuàng)方式所產生的損傷及感染等并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，也給臨床工作帶來了便利。fVEP 對顱內壓的判定是以N2波的潛伏期為標準的。由于閃光視覺誘發(fā)電位波形、波幅變異較大，N2波的識別往往很困難，在顱內壓監(jiān)測中如何正確識別N2波及N2波潛伏期的選擇是關系到顱內壓監(jiān)測精確性最關鍵的因素。已知N2波潛伏期有4種：起始潛伏期、峰潛伏期、中點潛伏期、延長線潛伏期。目前多以峰潛伏期作為顱內壓監(jiān)測的指標。本研究通過分析40例被測試者，

　　在10min內連續(xù)3次fVEP監(jiān)測，觀察其N2波的波形、波幅特點，比較4種潛伏期測量方法在3次連續(xù)測量中數據的穩(wěn)定性，旨在歸納N2波的波形特點，探討在顱內壓監(jiān)測中N2波潛伏期的最佳測量方法。

　　1 對象方法

　　1.1 研究對象 我院神經內科住院患者40例，男31例，女9例，年齡20~75歲。所有患者均行腰椎穿刺檢查，顱內壓在正常范圍內者15例，顱內壓增高患者25例。其中昏迷者9例，昏迷者中顱內壓增高者6例，顱內壓正常者3例。

　　1.2 儀器與方法 應用NIP-200型無創(chuàng)顱內壓監(jiān)

　　測儀(海威康公司)，光源為黃色氖光，閃光刺激頻

　　率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數70次(1次/s)。被測試者均無視神經疾病、白內障、失明和眼底出血。被測者平臥，雙眼閉合。記錄電極分別置O1、O2，參考電極置于Fz。10min內連續(xù)3次fVEP測試，總結N2波的變化特點，測量N2波的起始潛伏期、峰潛伏期、中點潛伏期、交點潛伏期。比較N2波4種潛伏期在3次測量中變化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數N2波單一波及復合波數量，N2波潛伏期用χ±s表示，分別測量4種方式所得的潛伏期值。以第1次測得的N2波潛伏期值為基準，以第2、第3次測得的N2波潛伏期值與第1次值之間的差值作為變量比較同一患者3次測量之間的N2波潛伏期變化。數據用Spss10.0軟件包處理。

　　2 結 果

　　2.1 fVEP的N2波波形變化較大 觀察40例測試者的240幅圖形發(fā)現N2波波形變化較大，單一波137幅，復合波103幅，單一波較復合波略多，同一受試者連續(xù)3次測量中N2波可以在單一波和復合波之間變換(見表1)。

　　2.2 fVEP N2波中點潛伏期最穩(wěn)定 在fVEP N2波的4種潛伏期測量方法中起始潛伏期為99.00±22.78ms，峰潛伏期136.89±26.07ms，中點潛伏期138.44±24.47ms，交點潛伏期127.59±11.76ms(103例)。4種潛伏期測量方法在連續(xù)3次測量中，中點潛伏期最穩(wěn)定，峰潛伏期變異最大，方差分析F=5.11，P<0.01(見表2)。

　　表1 N2波波形特點

　　表2 4種測量方式潛伏期變異性比較

　　3 討 論

　　3.1 fVEP可以用于顱內壓監(jiān)測 選擇穩(wěn)定的

　　fVEP N2波潛伏期測量方法有利于測量結果的準確性。fVEP 與模式視覺誘發(fā)電位(prVEP)不同，它是指由彌散的非模式的光源刺激誘發(fā)出的視覺誘發(fā)電位，由一連串的陽性和陰性波組成[1]，波形成分包括P1、N1、P2、N2、P3、N3波。由于fVEP波形成分較多，不同個體之間在波形上有較大變異，給fVEP的波形識別帶來了很大困難，因而fVEP的臨床應用逐漸被prVEP取代。但由于fVEP具有對患者配合要求低，對視覺傳導路損害不敏感等特點，目前多作為prVEP的補充或視覺通路上相關手術的術中監(jiān)測。1981年York等[2]發(fā)現嚴重顱腦外傷和腦積水患者的fVEP的N2波潛伏期延長，并認為這種潛伏期的延長同顱內壓增高有關，1984年[3]他又進一步提出在腦積水和腦水腫患者中fVEP的N2波潛伏期同顱內壓之間存在線性相關。這種關系在顱內壓大于300mmH2O時更為精確。此后fVEP在嚴重顱腦外傷、腦積水等疾病監(jiān)測中得到一定應用。2001年Desch[4]認為在行腦室分流術的患者中定期監(jiān)測fVEP，通過觀察N2波潛伏期可以早于臨床癥狀出現之前發(fā)現顱內壓增高，為腦室分流術的患者臨床提供幫助。在國內2002年張丹等[5]對腦出血患者fVEP檢查發(fā)現N2波與腦出血患者預后明顯相關，較重的腦出血患者當中N2波潛伏期延長，也認為這種改變與顱內壓增高有關。Guthkelch[6]發(fā)現腦積水患兒fVEP的潛伏期延遲，經分流后潛伏期縮短，他認為潛伏期的延長是由于顱內壓增高使腦灌注壓降低，枕葉皮層缺氧，導致fVEP潛伏期延長所致。這一觀點也被認為是閃光視覺誘發(fā)電位應用于顱內壓檢測的理論基礎。但迄今為止對N2波的識別以及N2波潛伏期的判定還沒有一個統(tǒng)一的標準。從一連串的陽性、陰性波中識別出N2波是進行無創(chuàng)顱內壓測定的關鍵，在識別出N2波以后，對在N2波上某一點作為特定點來代表潛伏期也是一個需要規(guī)范化的問題，這一點要求在同一患者重復測量時保持最小的變異，這樣才能夠確保顱內壓監(jiān)測數值準確。

　　3.2 峰潛伏期穩(wěn)定性差，建議選擇N2波的中點潛伏期作為顱內壓監(jiān)測的標準潛伏期 潛伏期：是指從刺激起始點到所測試的誘發(fā)電位反映波上某一特定點之間的時間距離。一般以ms表示。N2潛伏期有4種取法[7]，起始潛伏期，指從刺激的起始點到波的起始點的時間;峰潛伏期，指從刺激的起始點到波峰的時間;中點潛伏期，指從刺激開始到波的中點的時間;交點潛伏期：指從刺激開始到波上升

　　支與下降支的延長線的交點作為潛伏期(復合波)。在顱內壓監(jiān)測中一般多選擇峰潛伏期作為參考值，其優(yōu)點是便于定位。但我們認為潛伏期的測量關系到顱內壓測量的精確性，因而潛伏期的測量點應該在同一患者的連續(xù)測量中數值最穩(wěn)定，而不是最方便測量。通過對40例患者連續(xù)3次fVEP測試發(fā)現，在同一患者，同一時間內的連續(xù)測量中，起始潛伏期3次測量之間差值為10.61±1.19ms，峰潛伏期13.92±1.56ms，中點潛伏期8.13±0.91ms，交點潛伏期9.95±2.00ms。4種潛伏期測量方法中峰潛伏期在同一患者的3次連續(xù)測量中潛伏期變化差值最大，中點潛伏期變化差值最小，顯然用一個變異很大的參考值作為顱內壓測量的標準會得出一個變化很大的顱內壓值。因而我們認為在無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測中不宜選用峰潛伏期，而應該選擇差值變化最小的中點潛伏期作為fVEP顱內壓監(jiān)測時的標準潛伏期。

　　3.3 總結出N2波變化特點，為準確定位N2波提供依據 我們統(tǒng)計出40例無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測患者的240幅fVEP圖像，總結N2波的特點如下：(1)N2波是繼N1波之后的第2個負相波，但有時N1波前會出現一個潛伏期較短的負相的N1’波。(N1’潛伏期<40ms)。(2)N2波可以是單一波也可以是雙峰的復合波，單一波和復合波的出現與顱內壓無關，可能與形成N2波的多個相關部位本身的病變有關，N2波的波形可以不對稱。(3)N2波波距明顯較N1波寬，波幅較N1波高，但有時會低于后面的N3波，N2波前的P2波和后面的P3波波幅較深。這是N2波與其他方向相同的波在形態(tài)上較為明顯的差異。(4)在40例患者中N2波起始點的位置(即P2波的波谷)99.00±22.78ms，最短者74.6ms，最長者184.6ms，當顱內壓增高時向后延遲。波峰136.89±26.07ms，最短者95.28ms，最長者223.87ms。(5)在癲癇發(fā)作期N2波幅較低，識別較難。(6)當有嚴重顱內壓增高時N2波可以消失，顱內壓增高患者出現N2波的消失多提示預后不良，但要與白內障、眼底出血、外傷性視神經離斷性損傷鑒別。

　　[參考文獻]

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　　[5]張丹.彭國光.董為偉. 短潛伏期體感誘發(fā)電位和閃光視覺誘發(fā)電位對腦出血患者預后的判斷[J]. 中國臨床康復2002.6(9):1278-1279.

　　[6]Guthkelch AN，Sclabassi RJ，Hirsch RP.et al. Visual evoked potentials in hydrocephalus：relationship to head size，Shunting，and mental development[J]. Neurosurgery.1984.14:283.

　　[7] 潘映輻. 臨床誘發(fā)電位學[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2000.50.